A fertőző betegségek és a rosszindulatú daganatok előfordulásának változásai a HIV-infekcióban meghalt személyek között az Egyesült Államokban 1987 és 1992 között
A HIV-infekció által okozott immundeficiencia következtében különbözõ fertõzõ betegségek és rosszindulatú daganatok fejlõdnek ki. E másodlagos megbetegedések által okozott halálozási arányok változásai tükrözhetik az e betegségek megelõzésére és kezelésére alkalmazott eljárások hatékonyságát. Az ilyen analízis segítségével meg lehet határozni azt is, hogy mely betegségek esetében van szükség a prevenció és a terápia további javítására.
Szerzõk a halotti bizonyítványokból származó elektronikusan regisztrált halálozási adatok elemzésével vizsgálták meg a HIV-asszociált betegségek okozta mortalitást. A Nemzeti Egészségügyi Statisztikai Központban (National Center for Health Statistics) regisztrált mortalitási adatbázist használták erre a célra. Az elemzést azoknak a személyeknek az adatai alapján végezték el, akiknél a halálokként feltûntetett alapbetegség a HIV-infekció volt, és emellett másodlagos halálokként más, a HIV-fertõzéssel összefüggésbe hozható megbetegedés is fel volt tüntetve. Csak azokat a megbetegedéseket vették figyelembe, amelyek legalább 1%-ban elõfordultak azalatt a hat éves periódus alatt, amelyre az elemzés kiterjedt.
Eredmények
1987 és 1992 között 140 461 esetben tüntették fel a halált okozó alapbetegségnek a HIV-infekciót. Közülük 104 831 esetben (75%) szerepelt másodlagos betegség is a halotti bizonyítványon. Noha a halálozás természetesen növekedett a vizsgálati periódus során (az 1987 évi 10 001-rõl az 1992 évi 24 230-ra), a 75%-os arány nem változott. Az egyes betegségek által okozott halálozási arány számításakor a nevezõben ezért azoknak az egyéneknek az összesített száma szerepelt, akiknek a halotti bizonyítványán másodlagos betegséget is feltüntettek. Az esetek 60%-ában egy, 19%-ában két, 6%-ában pedig három-nyolc ilyen infekció vagy rosszindulatú daganat szerepelt. Összesen 12 féle infekció és kétféle malignus tumor volt feltüntetve másodlagos halálok-ként az eseteknek legalább 1%-ában.
1987 és 1992 között három betegség (Pneumocystis carinii pneumonia (PcP), cryptococcosis és candidiasis) elõfordulási gyakorisága szignifikánsan csökkent. Nyolc betegség (nem tbc-s mycobacteriosis, CMV-betegség, bacterialis septicaemia, diffuz non-Hodgkin lymphoma, tuberculosis, progressziv multifocalis encephalopathia, bacterialis pneumonia és cryptosporidiasis vagy isosporiasis) esetében szignifikáns növekedést észleltek a másodlagos halálokként való elõfordulásban. Három betegség (Kaposi sarcoma, toxoplasmosis és nem-identifikált microorganizmus által elõidézett pneumonia) elõfordulásában a 6 éves periódus során nem észleltek szignifikáns változást.
A bekövetkezett változások eredményeképpen a halálokok rangsora is jelentõsen különbözött egymástól 1987-ben és 1992-ben. Míg a vizsgált periódus elején a PcP volt a kiemelkedõ gyakoriságú másodlagos halálok, addig 1992-ben az elsõ helyre a nem-identifikált kórokozó által elõidézett pneumonia került, a PcP a második helyre szorult vissza. Hasonló változások voltak észlelhetõk más betegségek esetében is, pl. a nem tbc-s mycobacteriosis a hatodikról a harmadik helyre került, míg a cryptococcosis a hatodik helyrõl a kilencedikre esett vissza.
Nem találtak különbséget a másodlagos halálokok elõfordulási gyakoriságának változásaiban a feketék és fehérek, illetve a férfiak és a nõk között.
Megbeszélés
A legjelentõsebb változás a vizsgált idõszakban a PcP esetében volt észlelhetõ, amely a HIV-fertõzésben meghaltak másodlagos betegségeként 1987-ben az esetek közel egyharmadában szerepelt, 1992-re azonban ez lecsökkent a betegek kb. egyhetedére. Hasonló adatokat kaptak mások is az AIDS-es betegek, ill. a HIV-fertõzöttek longitudinálisan követett csoportjaiban végzett megfigyelések során. A csökkenés feltehetõen két tényezõnek tulajdonítható:
1) a kemoprofilaxis egyre terjedõ alkalmazásának és
2) annak, hogy a PcP-s betegek hosszabb ideig élnek a betegség diagnosztikájának és terápiájának tökéletesedése következtében. Mindezek ellenére a PcP még ma is a HIV-fertõzött egyének egy jelentõs hányadának a halálozásáért felelõs. Ennek oka részint az, hogy a betegek késõn fordulnak orvoshoz, akkor, amikor a PcP már teljesen kifejlõdött, részben pedig az, hogy a PcP a profilaxis ellenére is kialakulhat, különösen nagyfokú immunhiány fennállása esetén. Csökkenést észleltek a szerzõk a vizsgált periódusban a cryptococcosis és a candidiasis elõfordulásában is, ez valószínûleg az új gombaellenes szerek, pl. a fluconazole preventív és terápiás alkalmazásának tulajdonítható.
A PcP által okozott halálozás arányának drámai csökkenése azt eredményezi, hogy a többi halálok gyakorisága szignifikánsan meg kell emelkedjen, amennyiben e betegségek elõfordulásában nem következnek be változások a vizsgált idõszakban. Tehát, ha egy másodlagos megbetegedés elõfordulási gyakorisága nem nõtt, ez indirekt módon arra utal, hogy elõfordulása valóban csökkent a vizsgálati periódus során. Ilyen betegség a toxoplasmosis, a Kaposi sarcoma és a nem-identifikált kórokú pneumonia. A toxoplasmosis esetében észlelt hatás valószínûleg a PcP profilaxis elterjedésének tulajdonítható, amely a toxoplasma kifejlõdését is akadályozza. A Kaposi sarcoma által okozott halálozás relatív csökkenése részint annak a következménye, hogy a homoszexuálisok arányszáma csökkent a fertõzöttek között (a KS elsõsorban a homoszexuális HIV-fertõzöttek betegsége), részint pedig annak, hogy a homoszexuális AIDS-esek között is csökkent a KS elõfordulása.
A nem identifikált kórokú pneumoniákat különbözõ mikroorganizmusok okozhatják, így maga a Pneumocystis carinii is. Az egyéb kórokozók által okozott halálozás valószínûleg nõtt, a Pneumocystis által elõidézett csökkent, így alakult ki valószínûleg az észlelt stabil gyakoriság. Mindenesetre a nem-identifikált kórokú pneumonia 1992-re a HIV-fertõzések vezetõ másodlagos halálokává vált, mely a betegek egyötödének halálozásáért volt felelõs. Ezért igen lényeges a kórokozók identifikálására szolgáló és a terápiás módszerek fejlesztése ennek az entitásnak az esetében, mivel ezzel a HIV-fertõzöttek túlélése jelentõs mértékben növelhetõ lenne.
A legfontosabb két tanulság, amelyet szerzõk vizsgálataikból levonnak, a következõ:
1) Mivel igen sok, a HIV-fertõzöttek másodlagos halálokaként szereplõ opportunista infekció prevenciós és kezelési eljárásai rendelkezésre állnak, a HIV fertõzöttek érdeke az, hogy fertõzöttségük minél hamarabb felismerésre kerüljön és így lehetõ leghamarabb részesüljenek a megfelelõ orvosi ellátásban.
2) Azzal párhuzamosan, ahogy egyes betegségek arányszáma csökken, más megbetegedések válnak gyakori halálokká. A kutatást e betegségek megelõzési és terápiás eljárásainak fejlesztésére kell koncentrálni.