A betegség korai progressziója thymus rendellenességben szenvedő HIV fertőzött csecsemőkben

Nyomtatóbarát változatKüldés e-mail-benPDF
Cikk: 
Kourtis A.P. és mtsai - New Engl. J. Med. 335, 1431, 1996

 

A perinatalis HIV fertõzés progressziója bimodális lefolyást mutat. A csecsemõk egy kisebb alcsoportjában igen gyorsan kifejlõdik az AIDS, míg a többiben a progresszió sokkal lassabb. A progresszió leglényegesebb jelzõje, a CD4+ sejtek számának csökkenése elsõsorban e sejtek gyors pusztulásának a következménye, de hozzájárulhat ehhez a CD4+ sejtek defektív képzõdése is a thymusban. Több állatkísérletes vizsgálat és a fertõzöttekben végzett patológiai megfigyelés szerint is a HIV fertõzés következtében a thymusban súlyos rendellenességek észlehetõk.
 
A veleszületett immunhiány egy súlyos, thymus abnormalitással kísért formájában, a DiGeorge szindrómában mind a CD4+, mind a CD8+ T sejtek, mind pedig (szerzõk legújabb, még nem közölt vizsgálatai szerint) a CD5+ B sejtek száma alacsony. Mivel a HIV fertõzött csecsemõk egy részében korábban szintén alacsony CD5+ B sejtszámot észleltek, szerzõk érdemesnek látták annak a szisztematikus vizsgálatát, hogy elõfordul-e a DiGeorge szindrómához hasonló immunológiai rendellenesség a HIV fertõzött csecsemõk között is, és ha igen, összefügg-e ez a betegség progressziójával.
 
59 olyan gyermeket vizsgáltak, akik perinatalisan fertõzõdtek meg HIV-vel. Kontrollcsoportként 168, HIV fertõzött anyától született, de végül nem-fertõzõdött gyermek szolgált. A HIV fertõzés diagnózisát az antitest titerek alakulása, HIV-PCR vizsgálat és p24 assay, valamint a klinikai tünetek alapján állították fel. Összehasonlítás céljából a vizsgálatot elvégezték 5 DiGeorge szindrómában szenvedõ csecsemõben is. A HIV fertõzött ill. kontroll gyermekek egy részét (40) születésük óta követték, a többi 19 csecsemõnél is megtörtént az elsõ vizsgálat féléves koruk elõtt. Mindkét csoportot rendszeresen vizsgálták klinikai, immunológiai és virológiai módszerekkel.
 
Az 59 HIV fertõzöttnek bizonyult gyermek közül 19-ben fejlõdött ki AIDS elsõ életévük során. A többi 40 gyermek közül az AIDS csak az elsõ életévük betöltése után alakult ki (17) vagy ez még az utolsó ellenõrzõ vizsgálatsorán sem volt diagnosztizálható (23). Az AIDS diagnózis felállításának medián életkora az elsõ csoportban 4.0, a másodikban 40.5 hónap volt.
 
A kontroll csoportban végzett mérések szerint a CD4+ és CD8+ sejtszám normál értékének alsó határa (5-ik percentilis) 1900/l, ill. 850/l voltak. Azoknál a gyermekeknél valószínûsítették a thymus rendellenesség fennállását, akiknek mindkét T sejt szubpopuláció értéke ennél alacsonyabb volt. 17 ilyen gyermeket találtak (thymus defektus csoport) és ezeket hasonlították össze a többi 42 gyermekkel (thymus defektus nélküli csoport). A két csoport között jelentõs volt a különbség a CD5+ B sejtek számában (medián: 126, ill. 1594, a kontroll csoportban 1075) is.
 
A két csoport CD4+ és CD8+ sejtszáma közötti különbség fennmaradt az után vizsgálat során is. A thymus defektus csoportban mért értékek igen alacsonyak voltak, és igen kevéssé különböztek a DiGeorge szindrómásokban mért értékektõl. A thymus defektus nélküli csoportban mért CD4+ és CD8+ sejtszámok különböztek ugyan a kontroll csoportban kapott értékektõl, de ez a különbség csekély volt a két HIV fertõzött csoport közötti különbséghez képest.
 
A vizsgálat legérdekesebb része az volt, amikor a thymus defektusos ill. e nélküli csoportban hasonlították össze a HIV betegség lefolyását. Az elsõ csoport 17 gyermeke közül az elsõ életév során 14-ben fejlõdött ki az AIDS, egy-egy további gyermekben 13, ill. 20 hónapos korban állították fel az AIDS diagnózist. Ezzel ellentétben a második csoport 42 gyermekek közül csak 5 lett AIDS-es elsõ életéve betöltése elõtt. A túlélési görbe-analízis szerint 12, ill. 24 hónapos korban az AIDS kifejlõdésének kockázata a thymus defektusos csoportban 75, ill. 92%, a thymus defektus nélküli csoportban 14 és 34% volt. Annak a kockázata, hogy a gyermek AIDS-ben meghal egyéves, ill. kétéves koráig az elsõ csoportban 38 és 64%, a másodikban 0 és 3% volt, a különbség mindkét összehasonlítás esetében extrém módon szignifikáns (p0.0001). A Pneumocystis carinii pneumonia is sokkal gyakrabban volt észlelhetõ a thymus rendellenességet mutató HIV fertõzöttekben (47%), mint a fertõzöttek másik csoportjában (14%), az elsõ csoport betegeinek ez volt a fõ haláloka. Gyakrabban fordult elõ a hypogammaglobulinaemia is az elsõ csoportban (3/8), mint a másodikban (0/28). Un. Elispot módszerrel megállapították, hogy az elsõ csoportból vizsgált 8 beteg B sejtjei közül egy se, míg a második csoport vizsgált 21 betege közül 17 termelt in vitro HIV gp160 elleni antitesteket.
 
Megbeszélés
A HIV fertõzött felnõttekben és a gyermekek nagy részében is a CD8+ lymphocyták száma az AIDS végstádiumáig magas. Ezzel ellentétben a thymus aplasia következtében kifejlõdõ veleszületett súlyos immundeficienciában, a DiGeorge szindrómában, szenvedõ csecsemõkben mind a CD4+, mind a CD8+ T sejtek jelentõs mértékben csökken, hiszen mindkét sejttípus képzõdéséhez funkcióképes csecsemõmirigy szükséges. Szerzõk legújabb adatai szerint ehhez társul a CD5+ B sejtek számának csökkenése is. Jelen vizsgálatukban szerzõk elkülönítették a HIV fertõzött csecsemõk egy olyan alcsoportját, akikben megtalálhatók a fenti, a DiGeorge szindrómára jellemzõ lymphocyta szubpopuláció eltérések. Ez arra mutat, hogy e csecsemõkben a HIV fertõzés a thymus funkciók zavarát idézte elõ. Csaknem minden ilyen gyermekben a HIV fertõzés gyorsan progrediált, és még elsõ életévük során AIDS fejlõdött ki. Szerzõk úgy magyarázzák ezt a megfigyelést, hogy a thymus funkciók rendellenessége következtében kevesebb lymphocyta érik ki és kerül a perifériás nyirokszervekbe. Így itt kisebb lesz a lymphocyta-rezervoire. Mivel a HIV infekció által gyors ütemben pusztuló CD4+ sejteket a szervezetnek pótolnia kell, a kisebb rezervoire gyorsabban merül ki, és ezáltal gyorsabban következik be a CD4+ sejtek számának csökkenése és e miatt a HIV betegség progressziója is. Azt még nem lehet pontosan megmondani, hogy a többi HIV fertõzött gyermekben miért nem következett be a thymus dysfunkció, valószínû azonban, hogy e mögött a különbözõ HIV törzsek thymus- károsító hatás közötti eltérések rejlenek.
 
Szerzõk ebben a csoportban még nem tudták megmérni a plazmában jelen lévõ vírusmennyiséget. Így nem tudják bizonyítani azt az indirekt bizonyítékok alapján valószínûnek látszó feltételezésüket, hogy a thymus dysfunkciós gyermekek az in utero fertõzöttek közül kerülnek ki.
 
Az eredményekbõl fontos klinikai következtetések adódnak. Érdemesnek látszik a thymus rendellenességgel járó HIV betegség minél korábbi felderítése, mert e gyermekeknél különösen fontos lehet az igen korai, még a 6 hónapos kor elõtt elkezdett Pneumocystis carinii pneumonia preventív kezelés. E csoportban a többi fertõzötthöz viszonyítva agresszívebb antivirális kezelésre és esetleg thymus transzplantációra is szükség lehet.